Wat is risicoverevening?

In 2021 bestaat de Zorgverzekeringswet (Zvw) 15 jaar. In Nederland geven we per jaar ongeveer 46 miljard euro (2019) uit aan zorg in de Zvw. Sommige mensen hebben de pech dat zij met veel zorgkosten te maken krijgen, bijvoorbeeld door een (chronische) ziekte of handicap. Toch betalen wij in Nederland bijna allemaal dezelfde premie voor onze basiszorgverzekering (red. door prijsconcurrentie verschilt de premie van de basisverzekering enkele euro’s per zorgverzekeraar/label). We noemen dat het solidariteitsprincipe. Dat houdt in dat we de zorgkosten samen opbrengen en gelijk verdelen. Dat is de basis van ons zorgstelsel. En daar hoort risicoverevening bij. Wat is risicoverevening en waarom doen we daar eigenlijk aan in Nederland? Hoe het werkt en wat de rol van Vektis is hierbij leggen we in dit artikel uit.

Zorg is verreweg de grootste kostenpost op de rijksbegroting. Die kosten gaan op aan allerhande vormen van zorg, zoals een consult bij de huisarts, een opname in het ziekenhuis, medicijnen, een röntgenfoto, zorg bij een geestelijke aandoening of bijvoorbeeld de griepprik.  
 
De overheid bepaalt de inhoud van de basisverzekering. Deze is voor iedereen gelijk. Een zorgverzekeraar kiest zijn eigen verzekerden niet en mag een persoon ook niet weigeren voor de basisverzekering. Ook het vragen van een hogere premie aan iemand die veel zorgkosten maakt is niet toegestaan. En dus maakt de ene zorgverzekeraar afhankelijk van de gezondheid van zijn verzekerden meer kosten dan de andere. In Nederland kennen wij het solidariteitsprincipe: we dragen samen de kosten voor ziek zijn, zodat medisch noodzakelijke basiszorg voor alle mensen toegankelijk en betaalbaar is en blijft. Om het voor zorgverzekeraars mogelijk te maken om dit ook zo uit te voeren (en te blijven uitvoeren) is de risicoverevening bedacht. We verdelen als het ware de werkelijk door de zorgverzekeraar gemaakte kosten over alle zorgverzekeraars. 

Een zorgverzekeraar met relatief veel gezonde verzekerden (een ‘gezonde’ populatie) maakt gemiddeld 1.300 euro aan zorgkosten per persoon. Bij een zorgverzekeraar met een ‘ongezonde’ populatie lopen die kosten op tot gemiddeld 4.300 euro per persoon. Het verschil in gemaakte zorgkosten wordt verevend (verrekend) en betaald uit het Zorgverzekeringsfonds. Daarbij wordt rekening gehouden met de inkomsten die de zorgverzekeraar heeft uit de basispremie en het eigen risico. 
 
Het Zorginstituut Nederland beheert het Zorgverzekeringsfonds. Het fonds wordt deels gevuld door de Belastingdienst. Door jou en mij dus, via de werkgeverspremie die we betalen voor zorg. Daarnaast stort ook de overheid geld in de pot voor onder andere de vergoeding die de zorgverzekeraars ontvangen voor minderjarigen. Want voor kinderen hoeft geen zorgpremie aan de zorgverzekeraar te worden betaald. 

In 2019 betaalde zorgverzekeraars gemiddeld 46 miljard euro aan zorgkosten die vergoed werden vanuit de Zvw. Gemiddeld de helft daarvan ontvingen zij via de premies die zij innen en het eigen risico dat mensen moeten betalen. De andere helft ontvangen zorgverzekeraars in het kader van risicoverevening uit het Zorgverzekeringsfonds. Afhankelijk van de omvang van de ‘verzekerdenpopulatie’, het aandeel minderjarige en de gezondheid is het bedrag uit het Zorgverzekeringsfonds per zorgverzekeraar groter of kleiner. 

Tot zover de theorie, over naar de praktijk. Sinds de invoering van de Zvw in 2006 is Vektis jaarlijks 7 tot 8 maanden bezig om namens alle zorgverzekeraars gegevens over kenmerken van verzekerden en hun zorgkosten te leveren aan een onderzoeksbureau. Dat onderzoeksbureau voert het risicovereveningsonderzoek uit. Zij voorspellen op basis van een model en de verzekerdenpopulatie hoe hoog de zorgkosten voor het komende jaar per zorgverzekeraar zullen uitvallen. Dit wordt ook wel de ‘ex ante verevening’ genoemd, het voorafgaand aan het jaar inschatten van de zorgkosten. Vektis, en ook bijvoorbeeld de Belastingdienst en het CBS, levert dus gegevens aan het onderzoeksbureau om deze voorspelling mogelijk te maken. 
 
Rond 1 juni start het onderzoeksbureau met het jaarlijkse risicovereveningsonderzoek, dat voor Prinsjesdag afgerond moet zijn. Doel van het onderzoek is het voorspellen van de zorgkosten voor bepaalde groepen verzekerden. Een voorbeeld van zo’n groep zijn mannen van 65+ die een bepaald soort medicijnen gebruiken. In totaal worden er bijna 200 groepen gedefinieerd. Aan elk van deze groepen wordt een normbedrag toegekend in het onderzoek. Met Prinsjesdag worden deze wettelijk vastgelegd voor het komend jaar. Een zorgverzekeraar kan vervolgens de normbedragen per groep naast de eigen groepen binnen de verzekerdepopulatie leggen en op basis van de normbedragen zelf berekenen hoeveel er verevend wordt (hoeveel hij ontvangt of eventueel moet terugbetalen). 

Naast de verevening vooraf (ex ante) op basis van voorspelde kosten, vinden er achteraf enkele bijstellingen plaats. Daarin wordt rekening gehouden met verzekerden die per 1 januari wisselen van
zorgverzekeraar en ook met geboortes en sterfte gedurende het jaar. In de ex ante verevening wordt het leeuwendeel van de kosten al verevend. Maar pas na 3 jaar is de risicoverevening compleet en wordt er definitief afgerekend. 
 
Bij de risicoverevening gaat het overigens alleen om de voorspelbare zorgkosten. Niet-voorspelbare kosten, zoals die van iemand die een ongeluk krijgt worden niet meegenomen in de verevening. Die zijn voor rekening van de zorgverzekeraar.